Kožní projevy u pacientů s nespecifickými střevními záněty

Upozornění: článek obsahuje fotografie s vyobrazením kožních chorob.

Crohnova nemoc (CN) a ulcerózní kolitida (UK) patří mezi nespecifické střevní záněty (NSZ), které se mohou projevovat také na kůži.

Kožní projevy CN patří mezi nejčastější mimostřevní projevy této choroby, vyskytují se až u 22 – 44 % pacientů a mohou předcházet o několik měsíců až let střevní obtíže. U CN se na kůži mohou vyskytovat specifické změny, které mají stejný histopatologický obraz. Rozlišujeme metastatickou (rozšíření zánětu mimo trávicí trubici), orální (ústní) a perianální (v oblasti řitního otvoru) formu.

Dále se u pacientů s  CN a UK vyskytují tzv. reaktivní změny, které mají odlišný histopatologický obraz než gastrointestinální projevy. Do této skupiny chorob patří erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, pyostomatitis vegetans, aftózní stomatitida atd..

Další kožní projevy u pacientů s CN a UK jsou označované jako asociované. Do této skupiny chorob se řadí vitiligo (získaná porucha pigmentace), lupénka a atopická dermatitida.

Zánět mimo trávící ústrojí

Jako metastatická forma CN je považováno rozšíření granulomatózního zánětu mimo trávicí ústrojí. V klinickém obraze se objevují pupínky, uzlíky a vředy na končetinách a v místech vlhké zapářky.

Orální (ústní) forma CN, stejně jako perianální forma CN (okolo řitního otvoru), je považována rozšíření granulomatózního zánětu do dutiny ústní. Tato forma CN se vyskytuje asi u 8 – 9 % pacientů s CN. Projevuje se otoky rtů, dásní, sliznice. V endoskopickém obraze bývá patrný typický obraz dlažebních kostek.

Perianální píštěle, praskliny, strážné hrbolky

Okolo řitního otvoru se vyskytují praskliny, píštěle, dále se mohou v této oblasti objevit přilehlé výrůstky. tzn. strážné hrbolky („skin tag“), které jsou obvykle klasifikovány do dvou skupin. Do první skupiny řadíme nebolestivé, široce vyvýšené hrboly, samostatné či mnohočetné, jemné nebo tvrdé, zmiňované jako „elephant ears“. Druhý typ je charakterizován jako bolestivé oteklé léze, často tvrdé, fialové, vycházející z anální praskliny, vředu či hemorrhoidu.

Erythema nodosum

Erythema nodosum je onemocnění charakterizované vznikem bolestivých podkožních uzlů vyskytujících se nejčastěji na bércích. U více než jedné třetiny nemocných je příčina EN nejasná. EN může být důležitým kožním příznakem mnoha systémových chorob. Vyskytuje se u 4 – 6 % pacientů s nespecifickými kožními záněty, častěji u CN než u UK. Dále se může objevit u pacientů se sarkoidózou, s infekčním onemocněním (streptokokového původu, virové infekce respiračního traktu,  bakteriální gastroenteritida…), u pacientů užívajících hormonální antikoncepci, sulfonamidy, penicilin, anti-TNF preparáty aj. Většinou bývají postiženy ženy mladšího a středního věku.

Pyoderma gangrenosum

Pyoderma gangrenosum je vzácné kožní onemocnění s chronickým průběhem projevující se vředy, které bývá sdruženo se systémovými chorobami. Nejčastěji se vyskytuje u pacientů léčících se s UK a CN. Častěji se vyskytuje u pacientů starších 40 let. Nejdříve se na kůži objeví puchýřky s hnisem a uzly, které postupně splývají a tvoří plošně se šířící vředy. PG postihuje nejčastěji dolní končetiny, ale může vzniknout na kterémkoliv místě kožního povrchu. U většiny pacientů je nutná systémová léčba kortikosteroidy ev. dalšími imunosupresivy jako azatioprin, dapson, kolchicin, cyclosporin, klofazimin. Lokálně bývají využívány prostředky pro hojení ran, např. hydrokoloidní obvazy či antibiotické místní přípravky.

Pyostomatitis vegetans

Pyostomatitis vegetans (PV) je vzácné onemocnění sliznice dutiny ústní charakterizované vznikem neštoviček a vředů. Bývá považována za slizniční formu PG. V literatuře bylo publikováno asi 40 případů, které byly vždy popsány u pacientů s NSZ. PV může často předcházet vzniku UK. Častěji se vyskytuje u žen všech věkových skupin. Od PV je potřeba odlišit puchýřnaté kožní nemoci a infekce sliznice dutiny ústní. V lokální léčbě se využívají antiseptické ústní vody a kortikosteroidy, celková léčba odpovídá terapii NSZ.

Aftózní stomatitida

Aftózní stomatitida (dále AS) je poměrné časté vředové onemocnění dutiny ústní. Příčinou vzniku afty je pravděpodobně nižší odolnost výstelky ústní sliznice vůči řadě různých škodlivin. Může se jednat o onemocnění bez zjištěné příčiny, ale také o chorobu vyskytující se u systémových nemocí jako jsou nespecifické střevní záněty (CN a UC). Poněkud kontroverzní příčina aftózní stomatitidy se zvažuje nedostatek vitamínu B 12, folátů či železa. Projevuje se vznikem silně bolestivých vředů lokalizovaných v nerohovějících částech ústní sliznice. Afta se hojí spontánně během 5 až 10 dnů, u části pacientů se může vracet. Ke zmírnění příznaků AS se používají místní kortikosteroidy, anestetika nebo lokální imunomodulátory. Při nutnosti celkové léčby lze užít kolchicin, dapson či thalidomid.

Kontaktní iritační dermatitida

Mezi nejčastější kožní onemocnění vyskytující se v oblasti stomie bývá kontaktní iritační dermatitida, která vzniká v důsledku podráždění kůže stolicí. Dále se zde mohou vyskytovat kožní choroby jako psoriáza, atopická dermatitida či seboroická dermatitida. Často bývá oblast okolo stomie osídlena bakteriemi (Staphylococcus aureus), kvasinkami, dermatofyty, ev. viry (Herpes simplex virus). Vzácněji se u pacientů může vyskytovat kontaktní alergická dermatitida. V oblasti stomie se může vyskytnout PG.

Choroby vzniklé v důsledku léčby

Další skupinou chorob jsou nemoci vznikající v důsledku celkové léčby NSZ. V léčbě NSZ se užívají aminosalicyláty (sulfasalazin, mesalazin), kortikosteroidy, další imunosupresiva (azathioprin, 6 -merkaptopurin, methotrexát, cyklosporin). V poslední době je stále více pacientů léčeno biologickou léčbou (infliximab, adalimumab). Někdy je potřeba v léčbě použít antibakteriální léčiva (antibiotika).

Alergické reakce

V důsledku celkové léčby mohou vznikat alergické reakce. Existuje několik typů alergických reakcí. Častou alergií je akutní kopřivka, která se projevuje silně svědivými pupeny na kůži a vzniká během několika minut po požití léku a může se projevit také dechovými a polykacími obtíži. Odeznívá do 24 hodin. Dalším častým typem alergie je  vyrážka vznikající 7. až 10. den od začátku užívání léků (nejčastěji antibiotik) projevující se skvrnami a pupínky na celém těle včetně obličeje. V léčbě alergických reakcí se užívají antihistaminika a kortikoidy.

Kožní projevy při užívání kortikoidů

Mezi kožní projevy vznikající při užívání kortikoidů patří akné, strie, nadměrné ochlupení, ztenčení kůže aj

Kožní projevy při biologické léčbě

Jako nežádoucí účinek biologické léčby (adalimumab) může vzniknout palmoplantární pustulóza. Jedná se o formu lupénky ve dlaních a na ploskách, pro kterou jsou typické pupínky, puchýřky a neštovičky. Lokálně se aplikují masti s kortikoidy, deriváty vitamínu D, dehty aj. Dále je možno v léčbě užít místní světloléčbu UVB zářením ev. celkovou terapii např. retinoidy (deriváty vitamínu A).

Do skupiny kožních chorob vznikajících v souvislosti s celkovou terapií patří kožní projevy v důsledku oslabení imunity organizmu (tzv. imunosuprese). U pacientů s oslabenou imunitou se častěji setkáváme s kožními infekčními nemocemi, které lze rozdělit na nemoci virového, bakteriálního a mykotického původu.

Choroby virového původu

Mezi choroby virového původu patří především opar (herpes simplex), pásový opar a virové bradavice.

Herpes simplex

Herpes simplex je nemoc vyvolaná HSV-1 a HSV-2 viry. Do klinického obrazu patří výsev puchýřků nejčastěji v oblasti rtu. Herpes se může vyskytovat také v oblasti genitálu či na jiném místě kůže a sliznice. Subjektivně si pacienti stěžují na nepříjemný pocit v místě vyrážky, dále na pálení, svědění a bolestivost projevů. V místní léčbě se používá tekutý pudr, zinková pasta, antiseptika či acyclovir, v případě rozsáhlého nálezu nebo častých recidiv je doporučována celková léčba acyclovirem či valacyclovirem.

Pásový opar

Pásový opar je vyvolán virem varicella zoster, stejným virem způsobujícím plané neštovice. Projevuje se postupným výsevem puchýřků v pruhu v oblasti dermatomu (v oblasti inervované jedním nervem) postiženého nervu vždy pouze na jedné straně. Pacienti mívají intenzivní bolesti, proto jsou doporučovány léky tlumící bolest. Pásový opar se vyskytuje u osob, které již prodělaly plané neštovice. Celkově se podává acyclovir a lokálně je možno aplikovat vysušující prostředky a ve stadiu krust lze podat antibiotické masti.

Virové bradavice

Virové bradavice jsou způsobeny HPV viry (human papillomavirus), nejčastěji typy 1, 2, 4 a 7. Na kůži se projevují jako ohraničené, tuhé, vyvýšené hrbolky s drsným povrchem. Léčba bývá často obtížná. Nejčastěji se aplikuje tekutý dusík,  také je možno provést odstranění ostrou lžičkou, aplikovat keratolytickýcch mastí (s kyselinou salicylovou), cytostatika (5- fluorouracil) nebo imunomodulancia (imiquimod).

Bakteriální onemocnění

Impetigo

Mezi časté bakteriální infekce patří impetigo. Jedná se o povrchovou infekci kůže vyvolanou stafylokoky a streptokoky. Klinicky se projevuje puchýřky přecházející v neštovičky, které později praskají a vytváří ložiska kryté žlutavými krustami. V léčbě se užívají antibiotické masti. Při větším rozsahu nebo při neúspěchu místní léčby je vhodná celková léčba antibiotiky.

Folikulitida

Folikulitida je bakteriální onemocnění vlasových a chlupových folikulů způsobené většinou stafylokokem. V terapii se využívají lokální ev. celková antibiotika.

Eryzipel (tzv růže)

Další bakteriální infekcí je růže neboli eryzipel. Jedná se o hlubokou bakteriální infekci kůže a podkoží vyvolanou streptokokem. Onemocnění začíná zimnicí, třesavkou, nevolností, bolestí hlavy a horečkou. Na kůži se projevuje plamenovitě vybíhajícím zarudnutím a otokem postižené oblasti, nejčastěji dolní končetiny či obličeje. Lékem volby je injekčně podávaný penicilin ev. jiná antibiotika. Tato infekce má často sklon k recidivám, proto je v těchto případech doporučována preventivní léčba depotním penicilinem.

Mykózy

Mykózy neboli houbové infekce se podle typu vyvolavatele dělí na dermatofytické a kvasinkové. Některé dermatofytické houby žijí na člověku a přenášejí se z člověka na člověka (např. Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes interdigitale), jiné se přenášejí na člověka ze zvířat (Microsporum canis,Trichophyton verrucosum). Mohou se vyskytovat na kůži, ve vousech, vlasech a nehtech. Kandidóza je častá infekce způsobená kvasinkami rodu Candida, postihuje především místa vlhké zapářky a sliznice. Nejčastější kvasinkou je Candida albicans, jedná se o běžnou flóru dutiny ústní, trávicí soustavy a genitálu. Kandidóza je častým onemocněním diabetiků, imunosuprimovaných pacientů, v těhotenství a při užívání hormonální antikoncepce. V léčbě se využívají místní a ev. celková antimykotika.

Článek připravila: MUDr. K. Jůzlová a Prof. MUDr. J. Hercogová, CSc. z Dermatovenerologické kliniky Nemocnice Na Bulovce, telefon : 266082237.

Článek navazuje na seminář Kožní problémy u IBD pacientů, který se konal v únoru 2014.

---

Literatura:

1. Jůzlová K., Votrubová J., Fialová J., Hercogová J. Kožní projevy gastrointestinálních chorob. Postgraduální medicína 2013, 15, příloha č. 3, s. 34-37.
2. Fialová J., Vojáčková N., Stránská J., Jůzlová K., Hercogová J. Kožní projevy Crohnovy choroby. Čes dermatoven 2012, roč. 2, č. 3, s. 168-172.
3. BOLOGNIA, JL., JORIZZO, JL., RAPINI, RP. Dermatology. 3 rd ed., Elsevier, 2012, pp. 430–431, 761–781,1641–1645.
4. BRAUN-FALCO, O., PLEWIG, G., WOLFF, HH., BURGDORF, WHC. Dermatology. 2 nd ed. Berlin, Heidelberg, New York : Springer, 2000, p. 912–915.
5. SLEZÁK K., DŘÍZHAL I. Atlas onemocnění ústní sliznice, Quintessenz, 2004, s. 190–192.
6. CETKOVSKÁ, P., PIZINGER, K., ŠTORK, J. Kožní změny u interních onemocnění. Praha : Grada Publishing, 1. vyd., 2010, s. 51–59.

aftyalergiebiologická léčbacandidaerythemaeryzipelfolikulitidagastroenteritidaherpeshormonální antikoncepceimpetigokopřivkakortikosteroidykožní projevyléčbaMUDr. K. Jůzlovámykózapásový oparpíštělProf. MUDr. J. Hercogovápyodermapyostomatitisrůžestomatitidastrážné hrbolkysulfonamidyvitiligo