Aminosalicyláty

Použití: jsou základními léky pro útočnou a udržovací léčbu nemocných s ulcerózní kolitidou. Uplatňují se i v léčbě Crohnovy nemoci lokalizované na tračníku lehké formy terminální ileitidy a v profylaxi recidivy onemocnění po ileocékální resekci. U pacientů s vysokou zánětlivou aktivitou podávání aminosalicylátů obvykle nestačí a je nutné volit agresivnější způsob léčby.

Účinné látky: mesalazin, sulfasalazin
olsalazin, balsalazin – nejsou registrované v ČR

Nežádoucí účinky: žaludeční potíže, nauzea (pocit na zvracení), horečka, závrať, bolest hlavy, vyrážka, tinitus (hučení, zvonění v uších),… u mesalazinu v menší míře
sulfasalazin narušuje mužskou fertilitu (plodnost) – tento účinek odeznívá do 2-3 měsíců po vysazení

Těhotenství a kojení: Nebylo zaznamenáno žádné riziko teratogenních účinků. Obecně považovány za bezpečné v období těhotenství a kojení. Sulfasalazin inhibuje absorpci a metabolismus kyseliny listové a může způsobit její nedostatek, proto je vhodné užívat kyselinu listovou ve vyšších dávkách.

Sulfasalazin

Historicky 1. terapeuticky používanou látkou v léčbě IBD byl sulfasalazin, který byl původně připraven pro léčbu revmatoidní artritidy. V tlustém střevě je bakteriálními enzymy štěpen na antimikrobiálně působící sulfapyridin a protizánětlivě působící 5-aminosalicylovou kyselinu (5-ASA). Až později bylo potvrzeno, že vlastní účinnou látkou je 5-ASA a sulfapyridin slouží pouze jako nosič, který brání vstřebání 5-ASA v tenkém střevě – tím zajišťuje působení až v tlustém střevě. Sulfapyridin je hlavní příčinou vedlejších účinků, proto se začala používat samotná 5-ASA pod názvem mesalazin.

Dávkování: Doporučená útočná (v akutní fázi nemoci) perorální denní dávka sulfasalazinu je 4–6 g, a to rozdělené ve 2-4 dílčích dávkách denně. V udržovací terapii se dlouhodobě podávají zhruba poloviční dávky. Tablety se polykají vcelku, nerozlomené a nerozdrcené (pokud není uvedeno jinak v příbalovém letáku), dostatečně zapít vodou.

Mesalazin

Do klinické praxe zaveden ve druhé polovině osmdesátých let 20. století. Vedle perorálního (skrze ústa) podávání se mesalazin uplatňuje také v lokální terapii ve formě čípků a klysmat. V zahraničí jsou dostupné k lokální aplikaci také pěny. Jednotlivé léky ve formě tablet jsou zpracovány odlišnými technologickými postupy, které umožňují uvolňování účinné látky v určité části trávicí soustavy (většinou tlusté střevo) případně postupně v celé její délce.

Dávkování: Doporučená útočná perorální denní dávka 3–4,8 g, a to rozdělené ve 2-4 dílčích dávkách denně. V udržovací terapii se dlouhodobě podávají zhruba poloviční dávky těchto léků. Tablety se polykají vcelku, nerozlomené a nerozdrcené (pokud není uvedeno jinak v příbalovém letáku), dostatečně zapít vodou. Klysma se aplikuje na noc, nejlépe na levém boku.

Kortikosteroidy

Použití: Nejčastěji při akutním vzplanutí nemoci, jelikož mají rychlý nástup účinku. Cílem léčby je dosáhnout co nejrychleji navození klinické remise a během 3–4 měsíců terapii vysadit. Obvykle se začíná vyšší dávkou a postupně se snižuje. Systémové kortikoidy mají silný protizánětlivý efekt a jsou využívány u nemocných s těžkým průběhem střevních zánětů. Perorální topické kortikoidy jsou užívány u ileocékální formy Crohnovy nemoci s mírnou až střední zánětlivou aktivitou. V oblasti rekta (konečník, esovitá klička, částečně i sestupný tračník) je možno použít kortikoidy ve formě čípků, klysmat a pěn.

Účinné látky: systémové kortikosteroidy: prednison
methylprednisolon
topické kortikosteroidy: budesonid

Nežádoucí účinky: Závislé na dávce, u topických v menší míře. Potlačení imunity – vyšší náchylnost k bakteriálním, virovým, mykotickým a parazitárním infekcím. Zvýšený pocit hladu s tím související zvýšená hmotnost s typickou redistribucí tuků v oblasti obličeje, krku a trupu. Změny nálad, horší hojení ran, řídnutí kostí a zvýšený nitrooční tlak…

Těhotenství a kojení: V těhotenství jsou většinou dobře tolerovány a není popsán vyšší výskyt fetálních komplikací. Kortikosteroidy jsou také málo koncentrované v mateřském mléce, je vhodné dodržet 4 hodinový interval od užití kortikosteroidů do doby kojení

Systémové kortikosteroidy

Působí systémově, tedy v celém těle nejenom ve střevě. Z toho plynou nejrůznější nežádoucí účinky, postihující různé orgány (viz výše), ale také jejich využití i u jiných onemocnění (revmatoidní artritida, astma, …).

Dávkování: V indukční fázi léčby se podávají v dávce 0,5–1,5 mg/kg v perorální nebo parenterální aplikaci. Při vysokých dávkách může být dávka rozdělena na 2-4 dílčí, při čemž nejvyšší dávkou bývá ranní. Užívá se s nebo po jídle, zapít dostatečně vodou.

Topické kortikosteroidy

Působí převážně místně, tedy hlavně ve střevě. Proto se nežádoucí účinky nevyskytují v takové míře.

Dávkování: Obvyklá zahajovací denní dávka 9 mg (budesonid) ve 2-3 dílčích dávkách, poté postupné snižování. Perorální formy se užívají nerozkousané 30 minut před jídlem, zapít dostatečně vodou. Klysma se aplikuje na noc před spaním, nejlépe na levém boku.

Imunosupresiva

Použití: Hlavními indikacemi terapie imunosupresivy jsou dlouhodobá aktivita nemoci, nemožnost ukončit nebo ztráta účinnosti terapie kortikosteroidy a některé mimostřevní projevy. V klinické praxi se používají především thiopuriny, méně methotrexat a v omezené míře kalcineurinové inhibitory.

Účinné látky: thiopuriny: azathioprin
6-merkaptopurin
methotrexát

Thiopuriny

Účinek je zajištěn metabolizmem na 6-thioguanin, který je inkorporován do nově se tvořících nukleových kyselin a záměnou bází je zablokována syntéza důležitých proteinů. Nevýhodou je pomalý nástup klinické odpovědi (2–9 měsíců).

Dávkování: Doporučená denní dávka azathioprinu se pohybuje od 1 do 3 mg/kg, u 6-merkaptopurinu od 1 do 1,5 mg/kg dle individuální odpovědi a výskytu nežádoucích účinků. Tablety se užívají nalačno, v případě nevolnosti po jídle. Zapít dostatečně vodou.

Nežádoucí účinky: virové, plísňové a bakteriální infekce, útlum funkce kostní dřeně, nevolnost,…

Těhotenství a kojení: Považovány za bezpečné, existuje snad určité riziko snížení imunity plodu, retardace růstu plodu a riziko předčasného porodu. Rozhodně nevysazujeme u dlouhodobě zavedené terapie. Kojení se nedoporučuje.

Methotrexát

U malého počtu nemocných s Crohnovou chorobou je používán jako lék druhé volby při nesnášenlivosti nebo neúčinnosti thiopurinů. V případě ulcerózní kolitidy nebyla potvrzena žádná efektivita tohoto léčiva.
Dávkování: Obvyklá dávka je 25 mg parenterálně (podkožně nebo do svalu) 1× týdně po dobu 3 měsíců a v případě příznivé odpovědi se doporučuje přechod na perorální léčbu 12,5–15 mg 1× týdně. Tablety se užívají nalačno, v případě nevolnosti po jídle. Zapít dostatečně vodou.

Nežádoucí účinky: ztráta chuti k jídlu, nauzea, zánět a ulcerace sliznic v ústech a krku, bolesti hlavy,…

Těhotenství a kojení: kontraindikováno (nesmí se užívat)

Biologická léčba

Biologická terapie je nejnovější možností léčby střevních zánětů, v případě Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy se jedná o aplikaci imunoglobulinů zaměřených proti tumor nekrotizujícímu faktoru alfa (TNF-α) (infliximab a adalimumab). Biologická terapie se velmi rychle rozvíjí, do klinické praxe byla již mimo Evropskou Unii zavedena další léčiva podobného mechanizmu účinku, jako je certolizumab pegol (Cimzia®), nebo látky zabraňující migraci leukocytů z vaskulárního poolu do tkáně natalizumab (Tysabri®). V současné době jsou u nemocných s IBD testovány další molekuly.

Použití: Léčba středně závažné až závažné aktivní Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy, nereagujících na plný a adekvátní léčebný režim kortikosteroidy a/nebo imunosupresivy nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována.

Dávkování:
Infliximab: V úvodu indukční terapie tři infuze v intervalu 0., 2. a 6. týden v dávce 5 mg/kg. Je-li dosaženo pozitivní klinické odpovědi po indukční fázi léčby, pak je vhodné přejít na dlouhodobou udržovací léčbu v intervalu 8 týdnů.

Adalimumab: Preferován je indukční režim spočívající v dávce 160 mg s.c. (podkožně) v nultém týdnu, s následným podáním 80 mg ve druhém týdnu. Udržovací terapie je nutná u všech nemocných, kteří v šestém týdnu příznivě odpověděli. Doporučováno je podávání 40 mg s.c. 1x za 2 týdny.

Nežádoucí účinky: virové, bakteriální a mykotické infekce, bolest hlavy, bolest břicha, nevolnost,…

Těhotenství a kojení: Klinická pozorování ukazují na to, že infliximab i adalimumab jsou bezpečné léky a jejich podávání je možné i v průběhu gravidity. Protože prostupují placentární barierou, doporučuje se ukončit léčbu infliximabem nebo adalimumabem na konci druhého trimestru gravidity. V současné době nejsou dostatečná data prokazující bezpečnost této léčby v laktaci.