Lidové noviny – Medicína & věda , 10.4.2013, s. 17,  redaktorka Renáta Gebauerová

Pacientů s Crohnovou chorobou je v Česku téměř 18 000, o 44 procent víc než před osmi lety. Žádná terapie nedokáže toto chronické zánětlivé onemocnění zažívacího traktu spolehlivě vyléčit – jen potlačit a regulovat. Nadějná je novinka posledních let zvaná biologická léčba, i ta však má své nedostatky.

Imunitní systém střev pomáhal našim předkům přežít v prostředí, které bylo infikované bakteriemi a viry, včetně kontaminovaného jídla. Tisíce let byl trénovaný infekcemi, ale s příchodem 20. století, antibiotik a života prakticky ve sterilních podmínkách se u některých lidí doslova zbláznil. Ztratil schopnost rozpoznat ve střevě mikroby, kteří se tam přirozeně vyskytují, a spustil proti nim nepřátelskou reakci. Skutečný původ chronických střevních zánětů sice není znám, ale tato „hygienická hypotéza“ je nejpravděpodobnějším vysvětlením.

Stále v dosahu toalety První obtíže spojené s Crohnovou chorobou mohou primárně ukazovat na zánět slepého střeva. „Ta nemoc skutečně může začít příznaky, které jsou od něj nerozeznatelné,“ říká profesor Julius Špičák, přednosta Kliniky hepatogastroenterologie IKEM v Praze. „Nejčastější lokalizace Crohnovy choroby je totiž na přechodu tlustého a tenkého střeva, proto může být její první vzplanutí od akutního zánětu slepého střeva nerozeznatelné.“

Crohnova choroba je často zaměňovaná s velmi podobnou ulcerózní kolitidou. Obě patří mezi idiopatické neboli nespecifické střevní záněty, souhrnně označované jako onemocnění IBD. Pacienti s Crohnovou chorobou trpí bolestmi břicha, průjmy, horečkami, hubnutím, pacienti s ulcerózní kolitidou mají bolestivá nucení na stolici s vyprazdňováním krve a hlenu.

„Hlavní rozdíl mezi oběma nemocemi je ten, že Crohnova choroba může postihovat kteroukoli část trávicí trubice,“ říká Tomáš Douda, zástupce přednostky II. interní gastroenterologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové. Nejčastěji se objevuje na konci tenkého střeva a na začátku tračníku, ale výjimkou není ani izolované postižení tlustého nebo tenkého střeva. „Na rozdíl od ulcerózní kolitidy postihuje zánět u Crohnovy nemoci nejen střevní sliznici, ale i hlubší vrstvy střevní stěny,“ vysvětluje Tomáš Douda.

Z toho plynou i možné komplikace: tvorba hnisavých ložisek čili abscesů v dutině břišní a takzvaných píštělí mezi střevem, ostatními orgány nebo povrchem kůže. Nejčastěji se píštěle objevují v okolí konečníku. Typickými projevy jsou bolesti břicha, zvýšená teplota, vysoká frekvence stolice, často s příměsí krve nebo hnisu, někdy i neschopnost stolici udržet.

Komplikace v podobě zúženin střevních stěn se mohou vyvinout dokonce až ve střevní neprůchodnost a v takovém případě už nestačí jen užívat léky – lékaři problém řeší operačním zákrokem. „Crohnova nemoc je prakticky nevyléčitelná, nicméně regulovatelná,“ říká profesor Špičák. „Vyžaduje doživotní specializovanou péči, často i celoživotní užívání léků, a i skutečně kvalitní chirurgická léčba, kdy se odstraní místo zánětu, vede u naprosté většiny nemocných k recidivě. V zásadě je to onemocnění na celý život,“ podotýká lékař.

Crohnovy choroby se nezřídka přidávají mimostřevní příznaky: bolesti kloubů, kožní vyrážka, anemie. Příčinou chudokrevnosti je u těchto nemocných zhoršená schopnost vstřebávat železo nebo špatné vstřebávání vitaminu B12, zvláště u pacientů po resekci střeva. Vyloučená není ani nesnášenlivost užívaných léků. Právě bolesti kloubů či zánět duhovky mohou být reakcí na některé podávané léky.

Biologická léčba pomáhá, ale… Standardní léčba, která bývá nasazována jako první, je pomocí léků. Nejčastěji se pacientům podávají aminosalicyláty, v České republice jsou z této skupiny dostupné pouze mesalazin a sulfasalazin. Při jejich nedostatečné účinnosti nebo vysoké aktivitě onemocnění pacient dostává kortikoidy, látky na potlačení funkce imunitního systému, nebo je při vhodné indikaci aplikována biologická léčba.

Chirurgicky se obvykle řeší pouze komplikovaný průběh Crohnovy nemoci – střevní zúženiny, abscesy a píštěle. Ovšem zatímco u ulcerózní kolitidy se k operacím přistupuje jen asi v 10 až 15 procentech případů, u pacientů s Crohnovou chorobou se chirurgické zákroky týkají až 80 procent pacientů, ale díky biologické léčbě jich začíná ubývat, i když ne tak výrazně, jak by bylo žádoucí.

V biologické léčbě se u nás momentálně používají dva léky, další jsou ve stadiu klinických zkoušek. Vždy se jedná o protizánětlivá léčiva, která jsou přesně cílena proti nějakému dominujícímu prvku v celé té kaskádě zánětů. „Crohnova choroba je ovšem nemoc natolik komplexní, že i když jde v případě biologické léčby o sofistikovanou terapii, jsem skoro přesvědčen, že tato nemoc nikdy nebude vyléčitelná. Díky biologické léčbě se však prognóza pacientů nepochybně zlepšuje,“ odhaduje Julius Špičák.

Biologickou léčbu pacienti dostávají formou infuzí nebo podkožních injekcí. Jedná se o léčiva infliximab a a dali mu mab, která blokují rozvoj zánětlivé reakce a vedou k rychlému ústupu obtíží. Infliximab se podává infuzemi, které zlepšují klinický stav pacienta a snižují potřebu chirurgických výkonů. Na rozdíl od kortikoidů bylo u této terapie prokázáno, že vede ve střevě k hojení sliznice.

Novou generaci biologické léčby představuje adalimumab. Jde o kompletně lidskou protilátku, která se podává podkožní injekcí jednou za dva týdny. Účinnost obou léčiv je srovnatelná. Problém je ale v tom, že biologická léčba přijde ročně na stovky tisíc – zdravotní pojišťovny léčbu sice hradí, ale jen určitému počtu pacientů, takže se zdaleka nedostane na všechny.

Dětští pacienti už nejsou rarita Nespecifické střevní záněty se bohužel netýkají jenom dospělých. Lékaři se shodují, že dříve šlo u dětí o raritu, ale v posledních zhruba 15 letech se výskyt střevních zánětů stupňuje i u nich.

Pokračování na straně 18

Dokončení ze strany 17

„Dětských pacientů přibývá a snižuje se také jejich věk,“ říká dětský gastroenterolog Pavel Šochman, primář pediatrického oddělení nemocnice v Jablonci nad Nisou. „A nejsou to jen dorostenci, střevní záněty se objevují už i u deseti- až dvanáctiletých dětí. Mému nejmladšímu pacientovi je teprve osm let,“ říká lékař.

V polovině případů vycházejí příznaky ze zažívacího traktu – bolesti břicha, průjmy, teploty; ovšem druhá polovina dětí tyto příznaky nemá. U nich mají střevní záněty za následek opožďování růstu v pubertě, bolesti v oblasti kloubů, kožní infekce.

Nebo se u dítěte objeví anémie, kterou nelze vysvětlit. „Léčba se naštěstí posunula hodně kupředu,“ pokračuje Pavel Šochman. „Na vrcholu je biologická léčba a tady mají dětští pacienti vždy přednost. I ona má samozřejmě své indikace, aby se o ní u konkrétního pacienta dalo uvažovat. Pokud se však dětský pacient dostane do biologické léčby včas, je velmi úspěšná,“ dodává pediatr Pavel Šochman.

Chirurgické zákroky jsou u dětí – na rozdíl od zákroků u dospělých nemocných – zatím výjimečné. Na operačnímsále jich končí jen asi desetina. „Samotný operační zákrok Crohnovu chorobu stejně moc neřeší. Vyřešíte jeden úsek, a ona za nějakou dobu postihne jiný,“ říká Pavel Šochman.

Střeva velí nekouřit Jídelníčku při Crohnově chorobě se nevěnuje příliš pozornosti, není ovšem prokázané, že by zvláštní dieta průběh nemoci ovlivnila.

Podle lékařů jde o zcela jinou situaci než například u celiakie, onemocnění sliznice tenkého střeva způsobené přecitlivělostí na lepek. Dieta u celiaků je naprosto striktní, zásadní a jednoznačná. Kdo ji nedrží, stoná špatně, má komplikace a trpí i jinými nemocemi.

To u Crohnovy choroby neplatí. Tady se uplatňuje princip individuální snášenlivosti, protože tělo takového pacienta si o volbu diety řekne samo. Přesto je v souvislosti s Crohnovou chorobou často zmiňovaná „bezezbytková dieta“ – strava, která obsahuje minimum nevstřebatelné vlákniny. Zahrnuje především potraviny, které se vstřebávají už v tenkém střevě, takže do tlustého střeva postupuje jen zanedbatelný obsah „zbytků“.

„Bezezbytková dieta není v žádném případě něco univerzálního, co by všichni pacienti s Crohnovou chorobou museli dodržovat. Týká se hlavně nemocných se střevními zúženinami, protože právě jim může velký počet nestravitelných zbytků v prostupu tráveniny mechanicky bránit,“ říká doktor Douda.

Častá otázka týkající se tolerance mléka souvisí obecně s věkem a s postupně se snižující schopností trávit mléčný cukr. Pokud má člověk navíc část tenkého střeva postiženou nebo chirurgicky odstraněnou, může se absence aktivity enzymu rozkládajícího mléko projevit po požití mléka průjmem nápadněji.

Další specifickou skupinou jsou pacienti užívající imunosupresivní léčbu, která snižuje obranyschopnost organismu. Ti by neměli jíst kořenovou zeleninu, pokud není dokonale očištěná. Ideálně by měla být i okrájená, jinak se do střev dostávají zbytky bakterií z půdy, které mohou při snížené obranyschopnosti způsobit infekci.

„Co bych u Crohnovy choroby úplně zakázal, je kouření. Kuřáci s Crohnovou chorobou mají daleko horší průběh onemocnění,“ upozorňuje Tomáš Douda. Podle něj je to také jedním z důvodů, proč se během těhotenství může stav žen s Crohnovou chorobou zlepšit -přestanou kouřit.

Nemoc probíhá ve vlnách – ve svých přirozených zlepšeních a zhoršeních. Úkolem léčby je, aby byl pacient trvale v lepší fázi a nemoc se u něj neprojevovala. Období přirozených zlepšení, tzv. remise, jsou zásadní zvláště pro ženy s Crohnovou chorobou, které chtějí mít dítě.

Otěhotnět lze i „s Crohnem“ „Vrchol výskytu Crohnovy choroby je mezi 18 a 35 lety, čili v reprodukčním věku, takže onemocnění významně ovlivňuje plánování rodičovství. Žena s touto nemocí by měla početí plánovat vždy do klidové fáze,“ říká doktor Douda.

„My se snažíme, aby pacientce v době početí bylo nejen dobře, ale abyměla i všechny sledované parametry v pořádku – aby byla v úplné, hluboké remisi.“ Pacientky s Crohnovou chorobou, které se snaží otěhotnět, mají stejnou pravděpodobnost početí jako zdravé ženy. Sníženou pravděpodobnost mají jen ženy s ulcerózní kolitidou po odstranění tlustého střeva a konečníku, protože u těch může docházet ke srůstům v oblasti malé pánve.

V každém případě se ukazuje, že ženy s oběma střevními záněty mívají méně dětí než ostatní, jedná se však o dobrovolné rozhodnutí. Předevšímkvůli obavám o průběh těhotenství a o zdraví ještě nenarozeného dítěte, protože ženy i během těhotenství stále užívají léky.

Daleko nebezpečnější než většina podávané medikace je ale pro plod zhoršený stav matky. Proto je nutné, aby se těhotné s idiopatickými střevními záněty na těchto věcech domlouvaly s gastroenterologem, nikoli s gynekologem,“ upozorňuje Tomáš Douda.

Typ porodu je u pacientek s IBD závislý na jejich dohodě s ošetřujícím lékařem. Pokud je žena v remisi, není po opakovaných operačních výkonech a nemá postižení hráze, tedy okolí konečníku, gastroenterologové proti klasickému typu porodu nic nenamítají. Naopak podporují, aby tyto ženy rodily „normálně“. „Pro pacientky, které za sebou mají chirurgický zákrok v oblasti malé pánve nebo mají postižení v okolí konečníku, je naopak vhodný spíš porod císařským řezem, nicméně o způsobu porodu rozhoduje porodník. My gastroenterologové tady můžeme jenom doporučovat,“ dodává Tomáš Douda.

A jak je to u Crohnovy choroby s dědičností? Rozhodně není absolutní. Pravděpodobnost je pouze vyšší a riziko výskytu Crohnovy choroby u dalšího rodinného příslušníka nepřekračuje deset procent. „V žádném případě to není tak, že rodič s Crohnovou chorobou ji musí nutně přenést i na své dítě,“ uzavírá Julius Špičák.

***

Příznaky Crohnovy choroby především: bolesti břicha průjmy hubnutí

Crohnova chronický nemoc 1je a/nebo tenkého střeva zánět tlustého neznámého původu. BurrilCrohn popsal a odlišil od střevní tuberkulózy. ji v roce 1932 poprvé Crohnova (chronický zánět nemoc aulcerózní střeva,který vždy postihuje konečník sliznice kolitida a zpravidla tlustého část tlustého také různě dlouhou označovány střeva) záněty neboli jako jsou idiopatické střevní souhrnně IBD( boweldiseases). z angl. inflammatory

Podporu nemocnýmCrohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou poskytuje Občanské sdružení pacientů s IBD. Pořádá semináře a konference, vydává brožur y, na webových stránkách má diskusní fórum. Nejbližší akce proběhne letos 25. května u příležitosti Světového dne IBD v Praze na Ladronce, kde chtějí organizátoři na „neviditelnou“nemoc upozornit hadem z ruliček od toaletního papíru. Bližší informace na adrese https://www.crohn.cz.

Lékaři se shodují, že u dětí šlo dříve o raritu, ale v posledních zhruba 15 letech se výskyt střevních zánětů stupňuje i u nich

Foto autor| Foto: Shutterstock / hell Zdroj: publikace Všechno, co jste chtěli vědět o idiopatických střevních zánětech, ale báli jste se zeptat / Občanské sdružení pacientů s IBD

O autorovi| RENÁTA GEBAUEROVÁ, Autorka je spolupracovnice redakce

10.4.2013 Pacienty musíme pečlivě vybírat…5

str. 18 RENÁTA GEBAUEROVÁ

Medicína & věda

Roční náklady na biologickou léčbu jednoho pacienta s Crohnovou chorobou se pohybují mezi 300 a 400 tisíci korunami. Lidí, kteří by ji potřebovali, je mnohem víc, než jsou možnosti našeho zdravotnictví, říká profesor Milan Lukáš, přednosta a primář gastroenterologie kliniky ISCARE v Praze.

* LN Chronické střevní záněty, tedy ulcerózní kolitida a Crohnova choroba, jsou považovány za civilizační nemoci. Znamená to, že nejvíce se vyskytují právě u nejvyspělejších národů?

Je prokázané, že směrem na východ počet střevních zánětů klesá, a podobně zřetelný je geografický gradient od severu k jihu, kde je výskyt střevních zánětů největší ve Skandinávii, na britských ostrovech a směrem ke Středomoří se snižuje. V oblastech, kde se endemicky vyskytují střevní infekce, jsou tato onemocnění vzácná a naopak v oblastech, kde se infekce prakticky nevyskytují, jsou střevní záněty relativně časté. Uvedené zjištění se stalo podkladem tzv. hygienické hypotézy vzniku střevních zánětů. Jiným podpůrným faktorem pro ni je skutečnost, že přítomnost zvířete v rodině – například kočky – riziko vzniku střevních zánětů snižuje. Zřejmě proto, že děti z těchto rodin se dostávají do styku s mikroby těchto domácích zvířat už od kojeneckého věku a jejich imunitní systém je na ně přivyklý a „zklidněný“. Jedním z důsledků tohoto procesu je menší pravděpodobnost vzniku chronických zánětů tenkého nebo tlustého střeva.

* LN Zní to dost paradoxně – čím nižší úroveň civilizace, tím menší počet střevních zánětů…

Ano, je to tak, i když u nás nejsou obě nemoci až tak časté, jako je tomu v zemích západní Evropy a Severní Ameriky. Na druhou stranu je pravda, že i u nás se výskyt těchto civilizačních nemocí v posledních 20 až 30 letech zněkolikanásobil. Zajímavé ovšem je, že zatímco v USA a západní Evropě je výskyt ulcerózní kolitidy v posledních 30 letech zhruba stejný a pouze frekvence Crohnovy choroby stoupá, tak v postkomunistických zemích, které přijaly za svůj způsob života západního stylu včetně fast foodů, stresu, orientace na byznys aworkoholismu, obě nemoci narůstají.

* LN Lékaři s velkými nadějemi hovoří o tzv. biologické léčbě. Jedním dechem však dodávají, že i když má svá velká „pro“, má zároveň i mnohá „proti“. Jaké s ní máte zkušenosti?

K biologické terapii jsou zařazováni komplikovaní pacienti, kteří nereagovali na předchozí léčbu kortikoidy a imunosupresivy. Účinnost biologické léčby u střevních zánětů je relativně velmi vysoká, protože až 90 procent pacientů na tuto léčbu „odpoví“ a asi 45 procent z nich po úvodní fázi biologické léčby příznaky nemoci vůbec nemá. Když ale v léčbě pokračujeme dál, procento pacientů s příznivou odpovědí se stále snižuje. Nejrychlejší snížení, které označujeme termínem „ztráta odpovědi“, je v prvním roce po zahájení léčby a zahrnuje asi 20 až 30 procent pacientů, kteří odpověděli po úvodní fázi terapie. Snažíme se zjistit, proč tomu tak je.

* LN Vaše pracoviště se zabývá nejen léčbou, ale i výzkumem gastroenterologických nemocí, v roce 2009 jste dokonce založili nadační fond. Zkoumáte v jeho rámci i ony nevyřešené otázky biologické léčby?

Nadační fond IBD -COMFORT slouží k tomu, aby se v něm shromažďovaly finance na sponzorování, vedení a provoz výzkumných projektů. Aspekty biologické léčby jsou také součástí výzkumů našeho nadačního fondu. Řešíme již zmíněný problém, jaká je příčina „ztráty odpovědi“ pacienta v biologické léčbě, zda je příčina v pacientovi, který přestane lék tolerovat a vytváří proti němu protilátky, nebo je na vině nedokonalá léčebná strategie, neboť lék není podáván optimálně a my nejsme schopni udržet vysokou koncentraci účinné látky v těle. Zjišťujeme, u koho se odpověď na léčbu ztrácet pravděpodobně bude a u koho nikoliv, hledáme, zda bychom neměli podávat i jiné léky, které by efektivitu biologické léčby posílily.

* LN Pro koho je biologická léčba vhodná?

Biologická léčba je velmi drahá, roční náklady se u jednoho pacienta pohybují okolo 300 až 400 tisíc korun a těch, kteří by ji potřebovali, je zatím mnohem víc, než jsou současné možnosti našeho zdravotnictví. Z pohledu zdravotníka by bylo kardinální chybou vybrat pacienta, u kterého by biologická terapie nemohla být vůbec efektivní. Jde o nemocné s velmi pokročilou chorobou s nevratnými strukturálními změnami na střevě, kde může být účinná jen chirurgická intervence. Naproti tomu jsou pacienti, u kterých bychom zbytečným váháním se zavedením biologické léčby promrhali vhodný čas. A to je další velké téma klinického výzkumu: vybrat nejvhodnější populaci pacientů, která bude mít „nejlepší poměr“ nákladové efektivity léčby. Drahá léčba zavedená včas může v konečném účtování být tím nejefektivnějším a také nejlevnějším léčebným postupem.

* LN Vypadá to, že o místo v nákladné biologické terapii se bojuje. Kdo o zařazení toho či onoho pacienta do této léčby rozhoduje?

Je to věc edukace a zkušeností nás zdravotnických profesionálů, aby výběr pacientů byl správný a také abychom vybrali vhodného pacienta, který se k biologické terapii dostane včas. Protože neznáme výchozí příčinu vzniku nemoci, neumíme ani biologickou léčbou střevní záněty definitivně vyléčit, nicméně někteří pacienti reagují na biologickou léčbu tak dobře, že jsou v hluboké a dlouhodobé remisi. V této situaci je namístě zvážit, zda bychom u těchto nemocných neměli biologickou terapii ukončit a umožnit tak léčbu jinému pacientovi, který ji nutně potřebuje.

* LN Jak moc tím riskujete, že se „ukončenému“ pacientovi aktivní fáze nemoci znovu vrátí?

Vysazení biologické léčby je spojeno s významným rizikem návratu nemoci. Asi u 50 procent pacientů, u kterých se biologická léčba vysadí, nemoc znovu vzplane. Z klinického výzkumu víme, že opětovné nasazení biologické léčby je vysoce efektivní. V současné době je u nás 24 center pro biologickou léčbu a ta mají u každé pojišťovny vytvořený finanční budget – kvótu, se kterou hospodaří a pro kterou vybírají nejvhodnější pacienty. Všechno, co je přes kvótu, je problém. Existuje samozřejmě prostor k jednání, pro vysvětlení dané pojišťovně, ale v současné době ekonomické krize to není snadné a musíme se snažit pohybovat ve stanoveném rozpočtu, který můžeme za rok proléčit.

* LN Co říkáte na alternativní léčbu Crohnovy choroby a nejrůznější rady o pití zelených řas, šťávy z listů aloe vera nebo užívání mladého ječmene?

Jestli to konkrétnímu pacientovi dělá dobře, tak mu v tom v žádném případě nebráním, právě naopak. Hrubá chyba by ovšem byla, kdyby pacient úplně přešel z ověřené terapie na alternativní způsoby léčení. To může být velmi riskantní, nebo dokonce přímá cesta do pekel. To jsou bohužel reálné a praktické zkušenosti. Měl jsem jednoho pacienta, výborného sportovce, s Crohnovou chorobou na tenkém i tlustém střevě, který je toho typickým příkladem. Léčbu kortikoidy a následnou imunosupresivní léčbu špatně snášel, neboť se objevily vedlejší účinky, takže nabýval na hmotnosti, padaly mu vlasy, přidala se viróza, a proto musel zanechat aktivního sportu. Rozhodl se proto, že přejde pouze na alternativní medicínu. Rok poté byl přivezen v těžkém septickém stavu téměř polomrtvý. Měl prasklé střevo, hnisavý zánět pobřišnice a musel se podrobit urgentnímu chirurgickému výkonu s dočasným vývodem tlustého střeva. Problém je v tom, že když pacient opustí klasickou medicínu, která samozřejmě může mít nežádoucí účinky, na čas se mu sice uleví, ale základní choroba běží nekontrolovaně v těle dál a nutně vede ke komplikacím.

Foto popis | Léčíme i zkoumáme. Snažíme se zjistit, proč u někoho biologická léčba časem přestává účinkovat, říká profesor Milan Lukáš.